Modèle Certificat d'HDT (Tiers)

MANUSCRIT

Je soussigné(e):
Nom
Prénom
Adresse complète
né(e) le
à
profession
agissant en tant que (lien de parenté ou nature des relations avec le malade)
 
demande, conformément à l'article L 3212-1 du code de la santé publique régi par la loi de 1990 et modifié par ordonnance du 15 juin 2000, l'admission en hospitalisation à la demande d'un tiers dans le service de psychiatrie de
de M. ou Mme.
né(e) le
à
fils de
et de (nom de jeune fille de la mère)
domicilié(e) à:
profession
 

 

suivant le certificat médical délivré par le Docteur....
 
Fait à ..... le
 
Signature
 
 
Pièce d'identité du malade
carte nationale d'identité, ou permis de conduire ou passeport N°... délivré le... à
 
Pièce d'identité du demandeur
carte nationale d'identité, ou permis de conduire ou passeport N°... délivré le... à