Certificat d'Hospitalisation 
à la Demande d'un Tiers (1er)

 

Je soussigné :  ..........................., Docteur en médecine,

certifie que l'état de santé de Mme, Mlle, Mr :  ................................

Né(e) le :  ..............................    à :  ..............................

demeurant à :  ..............................

présente les troubles mentaux suivants :  .....................................

....................................................................................................................

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Il en résulte que :

  • ses troubles rendent impossible son consentement,

  • son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier.

Il nécessite donc son hospitalisation au centre de soin de :  .................................

sans son consentement et sur demande d'un tiers, en application de l'article L.3212-1 du code de la santé publique.

 

J'atteste que je ne suis ni parent, ni allié au 4ème degré inclus, ni avec le directeur du centre de soin de:............ , ni avec l'auteur de la demande d'admission, ni avec la personne à hospitaliser. J'atteste aussi que je n'exerce pas dans cet établissement.

 

Fait à :  ..............................  le :  ..............................

Signature :  ..............................