Certificat d'Hospitalisation d'Office

 

Je soussigné :  ..........................., Docteur en médecine,

certifie que l'état de santé de Mme, Mlle, Mr :  ................................

Né(e) le :  ..............................    à :  ..............................

demeurant à :  ..............................

présente les troubles mentaux suivants :  .....................................

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Ce malade nécessite des soins en raison de ses troubles mentaux qui compromettent la sûreté des personnes et/ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public.

Je demande donc son hospitalisation au centre de soin de :  ................................., en application de l'article L.3213-1 du code de la santé publique.

 

Fait à :  ..............................  le :  ..............................

Signature :  ..............................